介護保険制度の仕組みをわかりやすく解説

介護保険とは？

介護保険の目的

介護保険とは、介護や社会的な支援を必要とする人々が自立した日常生活を送れるように、必要なサービスを受けられることを目的としています。

市町村が保険者となり、40歳以上の人が全員加入する（被保険者となる）、社会保険制度のひとつで、被保険者が支払う保険料と公費が財源になります。
介護保険が提供する給付（サービス）には、おもに介護給付と予防給付があります。
介護保険は、いざ介護が必要となった場合でも、個人の負担を軽減し、広く社会で支えあう仕組み（社会保険）です。

介護保険制度の仕組み

介護保険制度の仕組みのおおまかなイメージは下記になります。

介護保険はどのような人に適用される？

介護保険の被保険者は、65歳以上の「第１号被保険者」と40歳以上65歳未満の「第２号被保険者」に分けられ、介護保険のサービス（保険給付）を利用できるのは、被保険者のうち、要介護者あるいは要支援者として保険者（市町村）から認定をうけた人に限られます。

介護保険サービスを受けるにあたって

介護保険によるサービスを利用しようとする人（被保険者）は、要介護または要支援の認定をうける必要があります。
認定には有効期間があり、有効期間が過ぎても要介護・要支援状態にあると見込まれる場合は認定の更新を行います。認定の有効期間は、原則、新規で６か月、更新で12か月です。
認定の申請は市町村に対して行います。認定調査員が行う一次判定と介護認定審査会が行う二次判定の結果により、要介護度が決定されます。

認定は要介護５～１と要支援２・１の７段階に区分される

介護保険制度では、サービスが必要な人を明確に特定し、適切に制度が運営される必要があります。
そのような、サービスの必要性を判断するのが認定です。
認定には要介護認定と要支援認定があり、それぞれ介護や支援の必要度に応じて、要介護５～１と要支援２・１に区分されます。要介護に該当した人は要介護者として介護給付の対象となるサービスを、また、要支援に該当した人は要支援者として予防給付の対象となるサービスをうけられます。

有効期間の後の更新認定、期間内の変更認定

認定には有効期間が定められており、有効期間がすぎてもその状態にあると見込まれる場合は、更新の認定をうけることができます。
また、有効期間内に現在の「認定」の区分に該当しなくなったときは、申請により変更の認定をうけることもできます。

認定の有効期間と、期間の短縮・延長

初回の認定と区分の変更にかかる認定の場合、有効期間は６か月です。これは認定の申請日から数えられ、申請日が月の途中だった場合は、その月と、その後の６か月が有効期間となります。
更新の認定の場合は、前回の有効期間満了日の翌日から12か月ですが、更新の際に、状態不安定による要介護１の場合は、６か月以下の期間に設定することが適当です。
そのほか、市町村は必要と認められる場合に、有効期間を原則より短く定めたり、逆に長く定めたりすることが可能です。
まとめたものが以下の表になります。

被保険者による申請から要介護・要支援認定までの流れ

認定では、被保険者が市町村の窓口に申請してから、認定調査員が行う認定調査などの結果（一次判定）と、介護認定審査会が行う審査・判定（二次判定）を経て、決定（要介護５～１、要支援２・１または非該当＝自立）が行われます。
この一連の手続にかかる期間は、特別な事情がある場合を除いて、原則として30日以内です。

要介護・要支援の申請から認定までの概要イメージ図

認定調査と主治医意見書にもとづく一次判定

一次判定では、市町村の職員もしくは委託された法人・事業所の担当者（認定調査員）による、観察・聞き取りにもとづく調査（認定調査）と、主治医の意見書により要介護度を判定します。

介護認定審査会による二次判定

介護認定審査会では認定調査における特記事項や主治医意見書の内容をふまえた総合的な判断（二次判定）を行います。
この二次判定では、①一次判定の修正・確定、②介護の手間にかかる審査判定、③状態の維持・改善可能性にかかる審査判定（要支援２・要介護１を対象）により、要介護・要支援状態区分（または非該当）を確定します。

認定審査会の意見とその活用

介護認定審査会では必要に応じて、①認定有効期間の原則からの短縮・延長、②要介護状態の軽減・悪化防止のために必要な療養、③サービスの有効利用のための留意事項について意見をすることができ、市町村は意見にもとづいて、利用者がうけられるサービス種類の指定が行えます。

一次判定と二次判定のしくみイメージ図

サービス提供にあたってのケアマネジメント

利用者に対して必要なサービスを適切に提供するためには、利用者にふさわしい計画（ケアプラン）を作成するなどの管理業務、つまりケアマネジメントが重要になってきます。
ケアマネジメントそのものも保険給付の対象となるサービスです。自宅で生活する要介護者に対しては「居宅介護支援」が、要支援者に対しては「介護予防支援」が提供されます。

要介護・要支援認定とケアプランイメージ図

介護報酬の算定について

介護報酬とは

介護報酬とは、保険給付の対象となるサービスに対する対価のことです。
介護報酬はサービスごとに価格が公定されていますが、同じサービスでも提供したサービスの内容・事業所の体制などによって、加算や減算が行われるなどのルールも定められています。
介護報酬の額から利用者の自己負担分を除いた保険給付の分は、サービス事業者が毎月国保連合会に請求し、保険者（市町村）から支払いをうけます。

介護保険料金（単位や等級地）に関しましては以下をご参考ください。

訪問看護での医療保険の料金（基本報酬）や、介護保険の単位や等級地について

令和元年10月に訪問看護の報酬改定が行われた訪問看護での医療保険、介護保険それぞれの料金や単位について、過去...

単位数×１単位の単価で介護報酬を算定

介護報酬は、国が定めた「介護給付費単位数表」によりサービスごとに「単位数」で表示されています。つまり、介護報酬には公定価格による料金表があるということです。
サービスごとの単位数に、地域別・サービス別の１単位の単価（10円～11.40円）をかけると、そのサービスの介護報酬の額が決定します。

支給限度基準額も単位数で規定

利用者が１か月にうけられるサービス量（支給限度基準額）も、要介護度・要支援度ごとに単位数で定められています。
たとえば要介護１の利用者は、１か月につき16,692単位分のサービスまで、給付をうけられることになっています。

単位数表におけるさまざまなルール

介護報酬の公定価格表である単位数表にはさまざまなルールがあり、実際に行ったサービスの内容や、サービスを行う事業者の体制などにより、単位数の増減（加算・減算）が行われます。

加算の例（夜間・早朝の訪問介護）

たとえば、訪問介護における30分以上１時間未満の身体介護を実施した場合の単位数は394単位ですが、サービスの提供が夜間や早朝であった場合は、その100分の25がもとの単位数に加算されます。
この場合、加算される単位数は、
394（単位）×0.25（100分の25）＝98.5→99（単位）
となり、基本となる394単位とあわせて、合計は、
394（単位）＋99（単位）＝493（単位）となります。

減算の例（事業所と同一の建物に居住する利用者）

たとえば、訪問介護サービス事業所がある建物と同じ建物に住んでいる利用者に対してサービスを提供していた場合などは、その利用者については100分の90の単位数を算定することとされています。
394（単位）×0.9（100分の90）＝354.6→355（単位）

単位数表について

上記のような、行ったサービスの内容による加算や減算のほかにも、事業所の体制による加算・減算があったり、また算定の基礎となる単位数についても、１回ごと・１日ごと・１月ごとに規定の単位数を算定する、などサービスや項目によってまちまちです。
単位数表についてきちんと学んでいくことが、介護報酬の理解につながるといえるでしょう。

介護報酬は月単位で請求し、支払いをうける

サービス提供月の翌月10日までに、国保連合会に請求データを送付

１か月（１日～月末）に提供したサービス分の「介護報酬」の額が確定すると、事業者は保険給付分（利用者に対して「現物給付」を行った部分）の請求を行います。保険への請求は、原則としてサービスを提供した翌月の10日までに、事業所の所在地の都道府県国民健康保険団体連合会（以下、国保連合会）に対して、伝送かCDなどで必要なデータを送ることにより行います。
必要なデータとは、①介護給付費請求書、②介護給付費明細書、の２つです。居宅介護支援や介護予防支援の事業所においては、このほか、給付管理票を送付します。

国保連合会によるチェックと支払い

国保連合会では、事業所の情報や、送付された給付管理票をもとに、各事業者の請求が適切かどうかをチェックします。その後、適切な請求については保険者（市町村）から保険給付分の支払いをうけ、その翌月（サービス提供の翌々月）の月末までに、事業者に支払います。

請求の時効は２年間

介護報酬の支払いをうける権利は、２年を経過した場合は時効により消滅します。月遅れの請求ができるのは通常の介護報酬支払い月の翌月、つまりサービス提供月の翌々々月の１日から起算して２年間です。

介護報酬の請求と支払

月ごとに請求書・明細書を国保連合会に送付

介護報酬（保険給付分）の請求は、事業所の所在地の国保連合会に、伝送または光ディスク等の提出により行います。ただし、一部の事業所では、帳票（紙）による請求も可能です。
国保連合会では、送付されてきた介護給付費請求書と介護給付費明細書を点検・審査の上、サービス提供月の翌々月末に介護報酬を支払います（返戻や査定が行われることもあります）。

返戻・査定について

介護報酬の請求をうけた国保連合会では、①利用者の資格、②事業所・施設についての記載事項、③請求書等の記載方法等について点検を行いますが、たとえば、おもに次のような不備がある場合には返戻（差し戻し）の扱いとなります。

不備による返戻

不備による査定

請求が適正と認められないときは、査定（減単位）が行われます。たとえば、次のような場合に、査定されることがあります。

返戻後の対応について

返戻された請求書等については、事業所・施設で内容を確認し、誤りがあった場合には修正して再請求を行います。疑義のある査定については、たとえば次のように取り扱います。

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